Questionnaire de Sortie
Nous sommes très attachés à la qualité des prestations (accueil, soins, séjour, communication…) que nous vous proposons.
Afin de nous permettre de les améliorer en permanence, nous prendrons en compte les observations que vous voudrez bien mentionner sur ce questionnaire.
Merci d'avance pour votre participation.
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 | Quelques renseignements... |  |
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| Votre avis sur l'accueil... | |
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ACCUEIL
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| [Q01] - A la réception
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| [Q02] - Au téléphone
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| [Q03] - Au bureau des admissions
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| [Q04] - A votre arrivée dans le service
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| [Q05] - A votre arrivée au bloc opératoire
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| Votre avis sur les relations humaines... | |
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RELATIONS HUMAINES
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| Le personnel soignant (infirmières, sages-femmes, puéricultrices, aides-soignantes, auxiliaires de puériculture) :
| [Q06] - Disponibilité
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| [Q07] - Ecoute
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La psychologue :
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| [Q08] - Accompagnement
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Les médecins / chirurgiens :
| [Q09] - Disponibilité
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| [Q10] - Ecoute
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Les anesthésistes :
| [Q11] - Disponibilité
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| [Q12] - Ecoute
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| Votre avis sur les soins... | |
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SOINS
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| [Q13] - Qualité des soins
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| [Q14] - Respect de votre intimité
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| [Q15] - Accompagnement par l'assistante sociale
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| Votre avis sur le traitement de la douleur... | |
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TRAITEMENT DE LA DOULEUR
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| [Q16] - Prise en charge de votre douleur
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| [Q17] - Degré de soulagement de votre douleur
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| Votre avis sur les délais de prise en charge... | |
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DELAIS DE PRISE EN CHARGE
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| [Q18] - A l’admission
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| [Q19] - A l’entrée dans le service
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| [Q20] - Au bureau des sorties
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| Votre avis sur votre séjour... | |
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SEJOUR
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| Le personnel hôtelier (ASH) :
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| [Q21] - Courtoisie
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| [Q22] - Respect de votre intimité
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La chambre :
| [Q23] - Equipement hôtelier (sanitaires, mobilier)
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| [Q24] - Hygiène, propreté des locaux
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Les repas :
| [Q25] - Qualité des repas
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| [Q26] - Présentation
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| [Q27] - Température
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| [Q28] - Avez-vous eu connaissance de la carte de
remplacement pour choisir vos repas ?
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| [Q29] - Suivez-vous un régime alimentaire ?
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| [Q30] - Si oui, a-t-il été bien suivi ?
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| Votre avis sur la qualité de l'information... | |
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QUALITE DE L’INFORMATION
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| [Q31] - Les formalités d’admission
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| [Q32] - Les formalités de sortie
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L’information sur le coût des frais restant à votre charge concernant :
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- [Q33] - L’hospitalisation
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| [Q36] - Information par votre médecin sur votre état
de santé
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AMELIORATION DE L’INFORMATION
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Très négatifs
| Négatifs
| Positifs
| Très positifs
| Sans Avis
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| [Q37] - Si vous avez déjà été hospitalisé(e) à la clinique,
avez-vous constaté des changements ?
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| D'une manière générale, que pensez-vous de votre prise en charge ? | |
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NOTE GLOBALE
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Mécontent
| Insatisfait
| Satisfait
| Très satisfait
| Sans Avis
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| [Q38] - Merci de donner une appréciation globale
concernant l'ensemble des aspects de votre
séjour à la clinique.
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REMARQUES & SUGGESTIONS
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| Indiquez librement vos éventuelles remarques et suggestions dans le cadre ci-contre.
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| Validez le questionnaire... | |
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VALIDATION DU QUESTIONNAIRE
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| Cliquez sur le bouton ci-contre pour valider le questionnaire que vous venez de remplir et le soumettre à notre Service Qualité où il sera analysé à des fins uniquement statistiques dans le but d'améliorer la qualité de nos prestations.
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| Informatique et Liberté
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